最新上海市工伤理赔流程

发表时间:2017-09-11 15:21:11 文章来源:达内教育网 www.daneiedu.com

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 工伤保险,又称职业伤害保险。下面小编来给大家介绍上海市工伤理赔流程,希望对大家有帮助!

  一、工伤认定

  1.本市工伤认定的受理范围有哪些?

  本市行政区域内的企业、事业单位、国家机关、社会团体和民办非企业单位、基金会、律师事务所等组织和有雇工的个体工商户、非正规就业劳动组织的从业人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,应当进行工伤认定,属于工伤认定的受理范围。

  2.从业人员符合哪些情形应当认定为工伤?

  从业人员有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (四)患职业病的;

  (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

上海市工伤理赔流程

  3.从业人员符合哪些情形可视同工伤?

  从业人员有下列情形之一的,视同工伤:

  (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (三)从业人员原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  4.哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤?

  从业人员虽符合认定为工伤或者视同工伤的规定,但有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

  (一)故意犯罪的;

  (二)醉酒或者吸毒的;

  (三)自残或者自杀的。

  5.提交工伤认定申请的时限是如何规定的?

  从业人员发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向用人单位所在地(工商注册地,下同)的区、县人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

  用人单位未在上述规定的时间内提出工伤认定申请的,从业人员或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可直接向用人单位所在地的区、县人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。

  用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  6.提出工伤认定申请应当提交哪些材料?

  提出工伤认定申请应当提交下列材料:

  (一)工伤认定申请表;

  (二)伤亡人员与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料的原件和复印件;

  (三)包括初次的医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)的原件和复印件;

  (四)根据不同伤害情形,另需分别提供:

  (1)属于履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门或者人民法院出具的证明材料;

  (2)属于因工外出期间由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交用人单位出具的因工外出证明材料;

  (3)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,提交公安机关交通管理、交通运输、铁道等部门或司法机关出具的相关法律文书;

  (4)属于从事抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交相关部门出具的证明材料;

  (5)属于因公、因战负伤致残的复员转业军人旧伤复发的,提交革命伤残军人证及指定医院的旧伤复发诊断证明材料;

  (6)委托他人申请的,应当同时提交被委托人的身份证明;

  (7)其他特殊情况需提交的证明材料。

  工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及从业人员伤害程度等基本情况。

  工伤认定申请人提供材料不完整的,人力资源和社会保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,人力资源和社会保障行政部门应当受理。

  7.人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后是否需要调查核实?

  人力资源和社会保障行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、从业人员、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定,依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,人力资源和社会保障行政部门不再进行调查核实。

  8.人力资源和社会保障行政部门应在多少天内作出工伤认定的决定?

  人力资源和社会保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,其中对受理事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定决定。作出认定决定后,在10个工作日内将工伤认定决定送达申请工伤认定的从业人员或者其直系亲属和该从业人员所在的单位,同时告知劳动能力鉴定的申请程序。

  9.职业病的分类和目录由哪个部门制定?

  根据《职业病防治法》的规定,职业病的分类和目录由国家卫生行政部门会同国家人力资源和社会保障行政部门制定。2012年卫生部、劳动保障部(2002)108号文修订的职业病的分类和目录为10大类115种。

  10.本市具有诊断、鉴定职业病资质的医疗机构有哪些?

  以下医疗机构具有诊断、鉴定职业病资质:

  二、工伤康复

  1.何谓工伤康复?

  工伤康复是指利用现代康复的理论和技术,为工伤残疾人员提供医疗康复、职业康复和社会康复等服务,最大限度地恢复和提高他们的身体功能和生活自理能力,尽可能恢复和提高伤残职工的职业劳动能力,从而促进伤残职工全面回归社会和重返工作岗位。

  2.工伤康复包括哪些内容?

  工伤康复包括医疗康复、职业康复和社会康复。医疗康复是保证工伤职工全面康复的前提和基础;职业康复是医疗康复的发展和完善,是帮助工伤职工保持和恢复适当职业能力的必要途径,是开展工伤康复的核心;社会康复则是帮助工伤职工回归社会的重要措施。

  3.为什么要进行工伤康复?

  工伤不仅严重影响了工伤职工个人及家庭生活,也造成了大量社会劳动力的丧失,影响了社会的进步和经济的可持续性发展。通过开展工伤康复,可以促进工伤职工最大限度地恢复生理功能,全面回归家庭、社会和重返工作岗位。工伤康复不仅能保障工伤职工的权益,同时也能降低因工伤给社会造成的损失。

  4.工伤康复的原则是什么?

  工伤康复采取治疗和康复并重,医疗康复、职业康复、社会康复兼顾的方式,实行先治疗康复、后鉴定补偿的原则。

  5.工伤康复的对象是哪些?

  工伤康复的对象,是指经本市人力资源社会保障局认定为工伤(包括视同工伤)的人员中,因工伤造成残疾或身体功能障碍,在停工留薪期内经确认具有康复价值,需要进行住院康复治疗的对象。

  6.工伤人员符合哪些情形可以进行住院工伤康复?

  工伤人员经临床急性期治疗后,生命体征相对平稳,病情稳定,无重要脏器的严重功能障碍和严重精神病症状,但仍有持续性神经功能障碍(如运动、感觉、言语、认知、精神、吞咽、排尿排便、性功能等障碍)而影响生活自理、劳动能力下降,仍不能回归家庭和社会,但具有恢复潜力和康复价值者,应及早进行住院康复治疗。

  7.住院工伤康复包括哪些病种?

  按国家现行的《工伤康复诊疗规范(试行)》,本市住院工伤康复的诊疗业务内容包括颅脑损伤、脑卒中、持续性植物状态、脊柱脊髓损伤、周围神经损伤、骨折、截肢、手外伤、关节及软组织损伤、烧伤等十个常见病种。

  8.工伤康复服务项目有哪些?

  本市工伤康复工作尚在试点阶段,目前工伤康复服务项目,按原劳动保障部《工伤康复服务项目(试行)》并经市卫生行政部门许可、市物价部门核定的临床诊疗类医疗服务项目的范围执行。

  9.如何申请工伤康复,提出申请时应提供哪些材料?

  用人单位、工伤人员或其近亲属可以向用人单位工商注册地的区县劳动能力鉴定委员会,以下简称(劳鉴委)提出住院工伤康复申请。提出工伤康复申请应提供以下材料:填写完整的《住院工伤康复申请表》、工伤认定书原件和复印件、医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。

  10.劳鉴委如何进行工伤康复确认?

  申请住院工伤康复时提供材料齐全的,区县劳鉴委受理初审后报市劳鉴委。市劳鉴委收到申请后,应对工伤人员是否具有康复价值进行评估,并在自受理申请之日起15日内出具《住院工伤康复确认意见》,明确工伤人员是否可以进行工伤康复。《确认意见》应及时送达用人单位、工伤人员或其近亲属以及工伤康复定点机构。

  情况特殊的,市劳鉴委作出确认意见的时限可以延长15日。

  11.如何办理住院工伤康复手续?

  经市劳鉴委确认同意进行住院工伤康复的工伤对象,在收到《住院工伤康复确认意见》之日起的10日内,应当持《住院工伤康复确认意见》及相关资料,到工伤康复定点机构办理住院工伤康复有关手续。

  12.工伤康复机构应如何开展工伤康复?

  工伤康复定点机构在收到市劳鉴委出具的《住院工伤康复确认意见》和工伤职工提供的相关资料后,应当及时安排工伤康复对象入院。根据其伤情按照国家和本市规定的工伤康复服务项目范围和诊疗规范制订工伤康复计划,并按计划提供康复服务。工伤康复计划应当报市、区县劳鉴委和医保中心备案。因情况特殊工伤康复计划需要调整的,应当报市劳鉴委同意后实施。

  工伤康复定点机构应当同时做好工伤康复对象各个时期康复效果的评定和建档工作。

  13.工伤职工在工伤康复期间享受哪些待遇?

  工伤康复对象在住院工伤康复期间,按照《上海市工伤保险实施办法》的规定享受住院伙食补贴和停工留薪期待遇。

  停工留薪期满工伤康复计划尚未完成的,继续享受停工留薪期待遇至工伤康复计划完成。

  三、劳动能力鉴定

  1.什么情况下工伤人员应进行劳动能力鉴定?

  工伤职工停工留薪期满,或经过治疗、康复伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

  2.劳动能力鉴定包括哪些内容?

  劳动能力鉴定包括劳动功能障碍和生活自理障碍。劳动功能障碍分为十个等级,最重的为一级,最轻的为十级,生活自理障碍分为生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理三个等级。

  3.如何申请劳动能力鉴定,提出申请时应提供哪些材料?

  用人单位、工伤人员或其近亲属可以向用人单位工商注册地的区县劳鉴委提出劳动能力鉴定申请。提出劳动能力鉴定申请时,应提供以下材料:填写完整的《劳动能力鉴定申请表》、工伤认定决定的原件和复印件、医疗机构出具的医疗诊断证明原件和复印件。

  4.劳动能力鉴定结论应在多长时间内作出?

  对资料齐全符合条件的,区县劳鉴委应当在收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论。必要时,作出劳动能力鉴定结论的时限可以延长30日。

  劳动能力鉴定结论应及时送达申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或其近亲属。

  5.对区县劳鉴委作出初次的劳动能力鉴定结论不服有何救济渠道?

  申请劳动能力鉴定的用人单位、工伤人员或者其近亲属对区县劳鉴委作出的劳动能力鉴定结论不服的,可以在收到该鉴定结论之日起15日内向市劳鉴委提出再次鉴定申请。

  市劳鉴委作出的再次鉴定结论为最终结论。

  6.如何申请复查鉴定?

  自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后,工伤人员或者其近亲属、用人单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的,可以向用人单位工商注册地的区县劳鉴委提出劳动能力复查鉴定申请。

  7.劳动能力鉴定费用由谁支付?

  工伤人员的初次劳动能力鉴定费由工伤保险基金支付。

  用人单位、工伤人员或者其近亲属提出再次鉴定或者复查鉴定申请的,再次鉴定结论维持原鉴定结论,或者复查鉴定结论没有变化的,鉴定费由提出再次鉴定或者复查鉴定申请的用人单位、工伤人员或者其近亲属承担;再次鉴定结论或者复查鉴定结论有变化的,鉴定费由工伤保险基金承担。

  8.如何申请配置辅助器具?

  区县劳鉴委在评定工伤人员伤残等级时,对确需配置辅助器具的,应当予以确认,并出具《配置辅助器具确认书》交用人单位和工伤人员。用人单位持由劳鉴委出具的《配置辅助器具确认书》,为工伤人员办理配置辅助器具事宜。

  从未作配置辅助器具确认的工伤人员,认为应当配置辅助器具的,可向用人单位工商注册所在地的区县劳鉴委提出配置辅助器具确认申请,并提交以下材料:《配置辅助器具申请表》、《工伤认定决定》、《鉴定结论书》。

  9.如何申请延长停工留薪期?

  停工留薪期的期限由治疗工伤的医疗机构根据工伤人员的伤情程度确定,一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经劳鉴委确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。

  工伤人员因伤情严重或者情况特殊,要求延长停工留薪期的,应当在停工留薪期满前15日内,向所在单位提出书面申请,并提供治疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。用人单位对延长停工留薪期有异议的,应当自收到工伤人员书面申请之日起7日内,向用人单位工商注册地的区县劳鉴委提出延长停工留薪期确认申请,并提交以下材料:《延长停工留薪期申请表》、《工伤认定书》、诊疗工伤的医疗机构的诊断证明和相关材料。

  用人单位未在规定时间内提出确认申请的,视作同意延长停工留薪期。

  10.如何确认停工留薪期的延长?

  劳鉴委可根据需要安排工伤人员进行医疗检查,由医疗卫生专家依据医疗检查结论及相关材料,面检工伤人员后作出确认意见,并出具《延长停工留薪期确认书》交用人单位和工伤人员。

  延长的停工留薪期不少于1个月,但不得超过12个月。

  四、工伤保险待遇

  1.从业人员发生工伤后应当到哪些医疗(康复)机构治疗工伤或进行工伤康复?

  《工伤保险条例》规定,从业人员发生工伤后,应当到与社会保险经办机构签订服务协议的工伤保险定点医疗(康复)机构治疗工伤或进行工伤康复,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,待伤情相对稳定后再到医疗(康复)定点机构就医或康复。

  本市工伤保险定点医疗机构为基本医疗保险定点医疗机构,上海养志康复医院、岳阳中西医结合医院、杨浦区老年医院、徐汇区中心医院、第八人民医院为本市工伤康复定点机构。

  2.工伤医疗和康复待遇包括哪些内容?

  工伤人员享受的工伤医疗和康复待遇主要有:

  ①全额享受符合国家和本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准的工伤医疗费用;

  ②住院治疗工伤期间享受每人每天20元的伙食补助费;经本市工伤保险定点医疗机构出具证明,报社会保险经办机构同意,工伤人员到统筹地区以外就医的交通、食宿费,未住院期间的食宿费标准为每人每天150元,交通费按社会保险经办机构核准的交通工具乘坐费用实报实销;

  ③全额享受在签订服务协议的工伤康复定点机构进行住院工伤康复,发生符合国家和本市工伤康复诊疗规范、工伤康复服务项目规定的工伤康复费用。

  参保工伤人员发生的上述费用,由工伤保险基金承担;未参保工伤人员发生的上述费用,由用人单位承担。

  3.工伤人员安装配置辅助器具的费用由谁承担?

  工伤人员因日常生活或就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认可以安装配置辅助器具的,其按国家和本市规定的辅助器具项目和标准安装配置的辅助器具费用,由工伤保险基金支付。未参加工伤保险的,工伤人员安装配置的辅助器具费用,由用人单位承担。

  4.从业人员发生工伤故事后,在停工留薪期内可以享受哪些工伤保险待遇?

  从业人员发生工伤事故后,可以享受以下待遇:

  ①工伤医疗和康复待遇;

  ②需暂停工作接受工伤治疗的,在停工留薪期内由用人单位按月支付原工资福利待遇,标准为工伤人员负伤前12个月的平均工资收入,低于本市职工最低月工资标准的应予以补足;

  ③生活不能自理的工伤人员在停工留薪期内需要护理的,由用人单位负责。

  5.因工致残1—4级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为1—4级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:

  ①一次性伤残补助金,标准为27—21个月工伤人员负伤前12个月的平均月缴费工资;

  ②按月发给伤残津贴,标准为90%—75%工伤人员负伤前12个月的平均月缴费工资。

  6.哪些工伤人员可以享受生活护理费,标准如何确定?

  工伤人员已评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的,按月享受生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理、生活部分不能自理3个不同等级支付,标准为本市上年度全市职工月平均工资的50%、40%、30%。

  7.因工致残5—6级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为5—6级伤残的,享受以下待遇:

  ①一次性伤残补助金,标准为18—16个月工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资;

  ②与用人单位保留劳动关系的,由用人单位安排适当工作;难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为70%—60%工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资,低于本市职工最低月平均工资标准的,按本市职工最低月平均工资标准发给;

  ③解除终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金,标准分别为解除终止劳动关系上年度全市职工月平均工资的18个月、15个月。

  8.退出工作岗位的1—6级的工伤人员的社会保险费如何缴纳?

  因工致残1—4级工伤人员,由用人单位和工伤人员以伤残津贴为基数,按月缴纳基本医疗保险;因工致残5—6级工伤人员,由用人单位按规定继续为其缴纳应当缴纳的各项社会保险费。

  9.因工致残7—10级的工伤人员可以享受哪些工伤保险待遇?

  根据《工伤保险条例》和《上海市工伤保险实施办法》的规定,工伤人员被鉴定为7—10级伤残的,享受以下待遇:

  ①一次性伤残补助金,标准为13—7个月工伤人员负伤前12个月平均月缴费工资;

  ②解除终止劳动关系后的一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金,标准分别为解除终止劳动关系上年度全市职工月平均工资的12个月、9个月、6个月、3个月。

  10.在什么情况下,工伤人员与用人单位解除终止劳动关系后,不能享受或不能全额享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金?

  工伤人员因退休或者死亡致使劳动关系终止的,不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金;工伤人员本人提出解除终止劳动关系,且距法定退休年龄不足5年的,不足年限每减少1年扣除全额一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的20%,但属于《劳动合同法》第三十八条规定的情形除外。

  11.工伤人员经复查鉴定伤残等级提高的,其哪些待遇应作调整?

  一次性伤残补助金是对工伤人员负伤时肢体或生理受到损伤给予的补偿,故复查鉴定伤残等级提高的,一次性伤残补助金不再调整,但按月享受的伤残津贴则应按复查鉴定等级进行调整。如致残1—4级的工伤人员经复查鉴定,等级高于原鉴定等级的,其按月享受的伤残津贴可自复查鉴定结论作出的次月起调整,原享受的一次性伤残补助金不调整;致残5—10级的工伤人员复查鉴定的等级提高至4级以上的,原享受的一次性伤残补助金不作调整,但可自复查鉴定结论作出的次月起按月享受伤残津贴。

  12.从业人员因工死亡后,其近亲属可以享受哪些待遇?

  工伤人员直接死亡或在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金;致残1—4级工伤人员在停工留薪期满后死亡的,其直系亲属可以享受丧葬补助金和供养亲属抚恤金。上述待遇的具体标准为:

  ①丧葬补助金:6个月的从业人员因工死亡时上年度全市职工月平均工资;

  ②供养亲属抚恤金按从业人员本人因工死亡前12个月平均月缴费工资的一定比例发给,其中配偶40%月,其他亲属30%月;孤寡老人或孤儿在此基础上增加10%。

  ③一次性工亡补助金:上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

  13.因工致残1—4级工伤人员死亡的,其近亲属可否享受一次性工亡补助金?

  根据《上海市工伤保险实施办法》的规定,致残1—4级的工伤人员停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受一次性丧葬补助金和供养亲属抚恤金,不享受一次性工亡补助金。1—4级的工伤人员工伤复发死亡与停工留薪期满死亡,其性质相同,均是工伤人员在作出劳动能力鉴定结论,并享受了一次性伤残补助金后再死亡的,故工伤保险待遇的处理也应相同。

  14. 2011年7月1日后被认定为工伤的外来从业人员的工伤保险待遇按何规定享受?

  按《上海市人民政府关于外来从业人员本市参加工伤保险若干问题的通知》(沪府发[2011]28号)、《关于贯彻〈上海市人民政府关于外来从业人员本市参加工伤保险若干问题的通知〉的实施意见》(沪人社福发[2011]40号)规定执行。其中因工致残1—4级的非城镇户籍外来从业人员的工伤保险待遇,可以按《上海市工伤保险实施办法》规定的待遇项目和支付方式享受,也可以选择一次性领取的方式享受,一次性领取的工伤保险待遇(包括工伤复发医疗费用、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、辅助器具费用等)标准,按原综合保险《工伤保险待遇一次性支付表》的规定执行。

  15.选择一次性领取的方式享受工伤保险待遇的因工致1—4级的非城镇户籍外来从业人员如何办理相关手续?

  因工致残1—4级的非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的,应当在签收劳动能力鉴定结论的30日内,向用人单位参保地的区县社会保险经办机构提出申请,并与社会保险经办机构签订协议。协议签订后待遇领取方式不再变更。工伤保险待遇一次性领取后,工伤保险关系终止。

  提出申请时,应递交填写完整并加盖用人单位公章的《工伤保险待遇申请表》(工申1表)、《因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员工伤保险待遇领取方式申请表》及《协议书》、工伤认定书、劳动能力鉴定结论书、工伤医疗和辅助器具费用以及劳动能力鉴定费支付凭证、工伤人员本人户口簿(须有户籍信息和本人信息的页面)或户籍证明、有效身份证和在本市开立的实名制银行结算账户卡(折)。

  16.用人单位未按规定参保缴费期间的工伤保险待遇费用由谁承担?

  用人单位应当参加工伤保险而未参加或未按规定缴纳工伤保险费期间用人单位从业人员发生工伤的,由该用人单位按照《上海市工伤保险实施办法》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

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