2017年安庆市城乡居民医保制度并轨最新消息

发表时间:2017-08-12 09:48:05 文章来源:达内教育网 www.daneiedu.com

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普通门诊报销必须知道以下几点----

1,首先你必须是参保的,这不多说。

2,你只能选定一所定点医疗机构作为本人的门诊统筹定点医疗机构。(事先在参保登记地确定)

3,门诊费用40元为报销起点,40元-300元报50%,门诊医疗费用40元以内、300元以上的自理。


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附10月1日起执行的新文件

安庆市人力资源和*保障局文件
宜人社秘﹝2014﹞253号
关于安庆市居民医疗保险普通门诊统筹部分政策调整的通知
各县(市)、区人力资源和*保障局,各有关单位:
为不断完善我市居民医疗保险普通门诊统筹政策,按照医药卫生体制改革关于积极推进分级诊疗体系建设的总体要求,现对我市居民医疗保险普通门诊统筹部分政策作如下调整:
一、扩大支付范围
属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围的医疗费用均纳入居民医疗保险门诊统筹基金支付范围。
二、降低起付标准
居民医疗保险门诊统筹基金起付标准由每年60元调整为 40元。
三、调整就诊管理办法
市区继续实行参保人员就近划片定点就诊制度,各县(市)可以根据本地实际确定参保人员就诊管理办法。
四、完善结算办法
市区在对定点医疗机构进行门诊统筹费用年度决算时,按照“总额控制,风险分担”原则,对于当年医疗机构门诊医疗费统筹基金实际发生额(以下称“发生额”)按以下办法支付:
(一)发生额低于或等于定点人员全年门诊统筹费总额60%的(按每人每年20元标准),统筹基金按发生额据实支付;
(二)发生额超过定点人员全年门诊统筹费总额的60%,但未超出总额的,统筹基金除按发生额据实支付外,结余部分的10%补偿给定点医疗机构;
(三)发生额超出定点人员全年门诊统筹费总额的,总额内合规的费用由统筹基金支付,超出总额且在20%以内的部分统筹基金支付60%,超出总额20%以上的部分统筹基金不予支付,全部由定点医疗机构承担。
五、各县(市)人社部门可以结合本地实际情况制定结算办法。
六、本通知自2014年10月1日起实行。
安庆市人力资源和*保障局

安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定

 

第一章 总 则

第一条 为建立多层次社会医疗保障体系,保障居民的基本医疗需求,根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕 6号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案》(国发〔2009〕12号)、《安徽省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》(皖政〔2007〕85号)、中共安徽省委安徽省人民政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(皖发〔2009〕17号)等文件精神,结合本市实际,制定本规定。

第二条 本市行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生(不含大学生)、未成年人和其他非从业城镇居民(以下简称“城镇居民”),都可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。

第三条 城镇居民基本医疗保险,近期按照“统一政策标准、分块进行管理,建立风险调剂金制度”的模式实行市级统筹。

  建立城镇居民医疗保险风险调剂金,从市、县(市)当年城镇居民医疗保险基金结余中按一定比例提取,实行市级统一管理,不计为当年基金节余。风险调剂金主要用于防范市、县(市)可能出现的城镇居民基本医疗保险基金支付风险,具体提取、使用和管理办法由市劳动保障部门会同财政等有关部门另行制定,报市人民政府批准后实施。

  城镇居民基本医疗保险坚持属地管理、大病统筹、权利与义务相对应、个人缴费和政府补助相结合的原则。

  第四条 市劳动保障部门主管全市城镇居民基本医疗保险工作,各县(市)区劳动保障部门负责本县(市)区范围内城镇居民医疗保险组织实施工作。

  教育部门负责协调组织中小学校做好在校学生的参保工作。

  卫生部门应加强对医疗机构的监督,并配合做好定点医疗机构管理工作。

  财政部门应加强基本医疗保险基金的监督和管理,确保各项资金按时到位。

  地税部门负责城镇居民基本医疗保险费征缴工作。

  民政部门负责对各类低保人员的认定,残联负责对重残人员的认定。低收入家庭60周岁以上老年人的具体界定标准由民政部门会同同级财政、劳动保障部门制定,由民政部门负责认定。

各级医疗保险经办机构,负责城镇居民基本医疗保险日常工作。

第二章 基金筹集及参保办理

第五条 城镇居民基本医疗保险基金包括:

  (一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助的资金;

  (三)基金利息收入;

  (四)其他渠道筹集的资金。

  第六条 城镇居民基本医疗保险费的筹集标准为:

  (一)在校学生、未成年人:140元/人·年。

  (二)其他非从业城镇居民:290元/人·年。

  第七条 城镇居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合的方式,具体标准见《安庆市城镇居民基本医疗保险费用个人缴纳和政府补助一览表》(附表1)。

  第八条 在校学生由所在学校统一组织办理参保登记缴费等手续;未成年人、其他非从业城镇居民到其居住地或户口所在地的社区居民委员会或乡镇劳动保障所办理参保登记缴费等手续。

  第九条 办理参保手续时应提供以下材料: 新参保人员提供户口本(居住证明)、身份证、一张一寸个人近期免冠照片以及低保证明、重度残疾人证明;已参保人员携带《城镇居民医疗保险就诊证》以及低保证明、重度残疾人证明直接办理。http://www.baoXianzx.com

  第十条 城镇居民参保登记缴费受理日期为每年7月1日至9月20日。

  第十一条 新生儿参保不受本规定第十条受理时间限制。新生儿出生30天内由其亲属直接到医疗保险经办机构办理参保登记缴费手续,按照本年度缴费标准缴费。

  第十二条 政府补助资金由各级财政部门负责在每年的12月31日以前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第三章 医疗保险待遇

  第十三条 参保居民基本医疗保险不设立个人账户。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后,于当年10月1日至次年9月30日期间(保险年度),享受本规定确定的医疗保险待遇。

  新生儿参保后从出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

   第十四条 基本医疗保险基金的支付范围(包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围和诊疗项目等)与城镇职工基本医疗保险规定相同。

  第十五条 基本医疗保险基金保险年度最高支付限额为:

  (一)在校学生、未成年人:20万元;

  (二)其他城镇居民:10万元。

  年度最高支付限额含本规定第十七条、第二十一条所列的慢性病门诊补助限额、意外伤害和抚恤金支付限额。

  第十六条 参保居民住院发生的符合基本医疗保险基金支付规定、起付标准以上的医疗费用,根据人员类别、就诊医疗机构等级等因素,由基本医疗保险基金和个人按规定的比例分担,具体见《安庆市城镇居民基本医疗保险待遇一览表》(附表2)。

  基本医疗保险基金支付最低不少于参保居民住院发生所有医疗费用的35%。

第十七条 参保居民患有下列慢性病的,其年度内发生的、符合规定的门诊医疗费用,可以享受医疗保险基金门诊补助待遇:

  (一)甲类(6种):1.白血病;2.恶性肿瘤(放化疗);3.慢性肾功能不全(失代偿期、衰竭期、尿毒症期);4.器官移植;5.再生障碍性贫血;6.血友病。

  (二)乙类(5种):1.肝豆状核变性;2.慢性肾脏疾病(慢性肾小球肾炎、肾病综合症);3.帕金森氏病;4.系统性红斑狼疮;5.慢性活动性肝炎。

  (三)丙类(13种):1.硬皮病;2.运动神经元疾病;3.类风湿性关节炎;4.重症肌无力;5.心脏病并发心功能不全;6.饮食控制无效的糖尿病;7.脑出血及脑梗塞恢复期;8.精神病(精神分裂症、情感性精神障碍、神经症);9.高血压(极高危);10.慢性阻塞性肺气肿及肺心病;11.癫痫;12.股骨头坏死;13.肝硬化(失代偿期)。

   慢性病门诊年度补助限额为:甲类病种为6万元,乙类病种为1万元,丙类为2000元。患两种以上慢性病的,以补助限额高的病种为准,并在其基础上再增加800元。

慢性病门诊补助保险年度起付标准为400元;支付比例为65%。

第十八条 患有上述慢性病的参保人员,在参保登记时可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》,同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等,经医疗保险专家委员会确认后,由医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起,凭《慢性病就诊卡》享受规定的门诊补助待遇。

  第十九条 持《慢性病就诊卡》的参保居民,每年可选择一家经批准的定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构,其在定点机构发生的符合规定的医疗费用,按规定进行门诊补助。

  第二十条 慢性病门诊补助药品范围,由市劳动保障部门在征求医疗专家意见的基础上另行制定并公布。

  第二十一条 参保的在校学生发生意外伤害,住院和门诊医疗费用均纳入医疗保险基金支付范围。其中符合规定的门诊医疗费用80元以上部分,意外伤害在校期间发生的,基本医疗保险按100%的比例支付;意外伤害非在校期间发生的,基本医疗保险基金按75%的比例支付。门诊一个年度内基金的最高支付限额为2000元。

  保险年度内,在校学生、未成年人因病或意外伤害亡故的,基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金:首年参保支付抚恤金4000元;以后连续参保每增加一年,抚恤金增加2000元,最高不超过10000元。

  第二十二条 参保居民因生育发生的医疗费用由医疗保险基金按定额予以补助。定额补助标准:平产300元,剖腹产500元。城镇居民因违反计划生育政策发生的生育费用不予补助。

  第二十三条 参保居民因犯罪、斗殴、酗酒、自残、医疗事故、工伤事故、机动车辆交通事故、境外发生的医疗费用等,医疗保险基金不予支付。

  参保居民未办理转诊转院手续而在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,医疗保险基金不予支付。因突发疾病急诊住院除外。

  第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金当年如有节余,将视节余情况,对参保人员当年个人负担医疗费用较重的,再给予一定补偿。具体补偿办法由医疗保险经办机构提出意见,经劳动保障部门会同财政部门审核后,报同级政府批准后施行。

  第二十五条 逐步探索城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹办法,具体办法另行制定。

第四章 医疗保险管理

  第二十六条 参保人员在本市行政区域内定点医疗机构发生的医疗费用,本人支付的部分,由参保人员与医疗机构直接按规定结算;基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月按规定结算。

  第二十七条 参保人员办理转诊转院等手续在非定点医疗机构发生的医疗费用,由参保人员凭有效发票、费用清单、出院小结等到参保地医疗保险经办机构按规定进行结算。

  第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入市、县(市)财政专户,单独列账管理,专项用于城镇居民基本医疗保险。

  经办城镇居民基本医疗保险所需各项经费由市、县(市)区财政根据规定另行安排,不得从基金中提取。

  第二十九条 城镇居民基本医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理的有关规定,建立健全财务制度、内部管理制度,加强基金的规范管理,并接受各级审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。  

第五章 法律责任

第三十条 参保人员、定点医疗机构采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,除由医疗保险经办机构追回所发生的相应费用外,是参保人员责任的,发生的医疗费用由本人承担;是定点医疗机构责任的,发生的医疗费用由定点医疗机构承担,并将视情节轻重给予通报批评、取消定点资格等处理。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第三十一条 城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员,在工作中滥用职权、徇私舞弊、索贿受贿,以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的,由城镇居民医疗保险经办机构追回损失;市、县(市)劳动保障部门对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第六章 附 则

第三十二条 2008年为我市城镇居民参保缴费的“基准年度”(桐城市、宿松县、枞阳县以2009为“基准年度”)。“基准年度”以后新增的城镇居民(含新出生的婴儿),以成为城镇居民的下一年度为其参保缴费的“基准年度”。断保后又参保的,以断保年度为其参保缴费的“基准年度”。

  超过“基准年度”参保的,必须从“基准年度”起补齐缴纳医疗保险费的个人缴纳部分,且补缴期间的医疗费完全自理。

  第三十三条 城镇居民基本医疗保险个人缴费、政府补助标准以及基本医疗保险待遇,随着社会经济发展水平和城镇居民基本医疗保险基金运行状况,可做相应调整。调整方案由市劳动保障部门会同财政部门提出,报市人民政府批准后实施。

  第三十四条 在确保参保者权益的基础上,城镇居民基本医疗保险经办机构可以借助商业保险社会化管理平台,根据有关规定,探索保险机构参与城镇居民社会医疗保险管理,合理分散风险。

  第三十五条 本规定自发布之日起施行。市人民政府《安庆市城镇居民基本医疗保险暂行规定》(宜政发〔2008〕6号)以及各县(市)原城镇居民医疗保险办法同时废止。

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